难治性抑郁症定义[隐匿性抑郁症]

来历：神经疾病与精力卫生

难治性郁闷症（TRD）较为惯例，但现在尚没有一个彻底公认的界说。不同界说间的差异首要在具体规矩上，其间心观念共同，即关于一种或几种充沛的抗郁闷医治短少满足的作用，最常用的是既往两次足量、足阶段医治无效。现在运用较多的界说办法是医治无效法和分期模型法。

现关于 TRD的概念和现在用于界说 TRD 的不同办法及其存在的短少进行总述，以便更好地了解 TRD。

郁闷症（MDD）是一种常见的精力妨碍，其临床表现为继续的情绪低落、爱好丧失和精力短少等。2019 年全国流行病学查询显现，我国郁闷症的毕生患病率为 3.4%。大约有 30% 的郁闷症患者通过多种抗郁闷医治后，依然不能取得满足的临床作用，一般称之为难治性郁闷（TRD）。与非难治性的郁闷症患者比较，TRD 患者日子质量更差，工作能力受损更显着，疾病担负也更重。

现在运用较多的界说和评价 TRD 的办法是医治无效法和分期模型法。前者归于分类法，注重 TRD 的有无，后者反映了难治程度的可衡量性。

（一）医治无效法

该办法选用分类的办法来确认是否存在 TRD，易于在临床实践中运用。界说中需清晰医治无效的药物的最低数量和（或）类型，不同研讨中存在较大差异。

有些要求运用过 1 种三环类抗郁闷药（TCA）、单胺氧化酶抑制剂（MAOI）或许其他抗郁闷药物医治如挑选性5-羟色胺再吸取抑制剂（SSRIs）医治；有些要求运用过 3 种及以上抗郁闷药物医治，且至少包含 1种TCA；有些要求至少运用过5种，或许要求接受过ECT医治。而最常用的是既往2次足量、足阶段药物医治失利，这也是攻略中运用较为广泛的界说。

该办法需求对患者既往抗郁闷药物医治状况进行具体的回忆，确认通过足量、足阶段医治后无效的药物数量和类型。一般运用规范化的郁闷症状评价东西来判别是否取得了满足的医治结局。

（二）分期模型法

该办法逐步成为现在的首选办法，侧重评价难治的程度，不同模型都有相应的结构化东西。一般以为，医治无效的次数越多难治的程度越高，从患者难治的程度能够大致估测后续其他药物/医治的作用，这能够协助临床医生挑选下一步的医治计划。特别是有些分期模型还把增效医治和联合医治战略归入其间，这两种战略也是现在攻略中引荐的 TRD常用医治挑选。

分期模型法现在多用于研讨环境，短少充沛的信效度研讨，因而在临床实践中运用尚不遍及。

1. Thase和Rush分期模型（TRSM）：

是现在研讨中最常运用的模型，欧洲药品管理局（EMA）对 TRD 的界说就选用了该模型。

在该模型中，以为抗郁闷药物之间在作用上存在等级联系（MAOI ＞TCA ＞ SSRIs），因而根据不同类型的抗郁闷药物医治无效的次数对难治程度进行分期，反映在模型中便是 SSRIs 这类常用药物对应的等级较低，而较少运用的药物对应的等级则较高，2 种不同作用机制的药物医治无效的患者比2种同一作用机制的药物医治无效的患者愈加难治。

该模型供给了一套无忧无虑的办法把 TRD 分为 0～5 期，分期越高标明难治程度越高。0 期表明还未充沛运用过任何一种抗郁闷药物；1 期指 1 种及以上常用抗郁闷药物充沛医治无效；2 期是 2 种及以上不同作用机制的抗郁闷药物充沛医治无效；3 期是在 2 期的根底上加 1 种 TCA 充沛医治无效；4 期是在 3 期的根底上加 1 种 MAOI 充沛医治无效；5 期是在 4 期的根底上再要求双侧 ECT 医治无效。

TRSM 最首要的争议在于其假定不同抗郁闷药物之间存在作用差异，但实际上像 SSRIs 和 5- 羟色胺 / 去甲肾上腺素再吸取抑制剂（SNRIs）在作用上并没有明显的差异。别的该模型中没有表现增效医治和联合医治，也没有考虑心思医治。某种药物只要在足量、足阶段运用无效的状况下才会被归入模型中，可是没有对足量和足阶段进行清晰的规矩，可能会误归入一些还未抵达充沛医治的药物。

2.麻省总院分期模型（MGH）：

该模型在制守时充沛学习了 TRSM 的经历，避免了前者的一些局限性。其首要根据无效医治的次数来确认难治性的分期，失利次数越多难治性的程度就越高。

与 TRSM 不同的是，该模型以为不同作用机制的抗郁闷药物在作用方面不存在等级差异，换用不同品种的药物和换用相同品种的药物没有不同。别的，在该模型中剂量和阶段是分隔进行评价的，而且引入了优化医治的概念，考虑了联合医治和增效医治的状况。

MGH 模型将 TRD 分为 3 期，1 期是指抗郁闷药物足量、足阶段（≥ 6 周）医治无效，每种抗郁闷药物计 1 分，医治无效的药物越多分数越高；2 期是在 1 期的根底上运用过优化战略仍无效，包含添加剂量、延伸阶段、增效医治和联合医治，每运用 1 次计 0.5 分；3 期指接受过 ECT，计 3 分。最终的得分能够更好地区别TRD 的难治程度。

其短少首要在于计分规矩，如增效医治和联合医治的作用要优于添加剂量和阶段，但他们的权重却是相同的，此外没有解说 ECT 的权重是怎么确认的。

3. 欧洲分期模型（ESM）：

该模型与 TRSM 相似，以为抗郁闷药物在作用上存在等级差异，提出断定 TRD 时至少要 2 种不同作用机制的抗郁闷药物医治无效，而且规矩了每种药物足量医治的时刻要到达 6～8 周。一起对医治无效有清晰的界说，即汉密尔顿郁闷量表（HDRS）或 蒙 哥 马 利 抑 郁量 表（MADRS）减 分 ＜ 50%。

ESM 将 TRD 分 为 3 期：医治无效、TRD 和缓慢难治性郁闷症（CRD）。1 种抗郁闷药物足量、足阶段医治无效，患者就被界说为某类药物（如 SSRIs、SNRIs、TCA 等）医治无效。TRD 则要求至少2种不同作用机制的抗郁闷药物医治无效，在此根底上，根据医治时刻的长短进一步区别难治程度（每种药物均要求6～8周。TRD1：2种药物，12～16周，TRD2：3 种 药 物，18～24 周，TRD3：4 种 药 物，24～32 周，TRD4：5 种药物，30～40 周，TRD5：6 种药物，36 周至 1 年）。关于医治超越 1 年的患者则称为 CRD。

短少：该模型对 TRD 的难治程度区别仅考虑了医治时刻，而疏忽了换药次数的影响，一起也没有清晰是否包含增效医治和联合医治。

4. Maudsley 分 期 模 型（MSM）：

该模型以为郁闷症难治的程度受多维度要素的影响，因而包含了多种医治要素和临床要素。

医治要素包含医治失利的次数、增效战略的运用和ECT 医治的运用。与其他分期模型相同，MSM 仅考虑足量、足阶段医治失利的抗郁闷药物，医治失利的次数越多意味着难治的程度越高。关于不同品种的药物不进行区别，也不对其作用进行分级。1～2种药物医治无效计1分，3～4种计2分，5～6种计3分，7～10 种计 4 分，＞ 10 种计 5 分。运用增效医治和ECT 各自计 1 分。

临床要素包含病程和基线时症状的严峻程度。病程≤ 12 个月计 1 分，13～24 个月计 2 分，＞ 24 个月计 3 分。阈下、轻度和中度症状别离计 1～3 分，重度不伴精力病性症状计 4 分，伴精力病性症状计 5 分。分数规模 3～15 分，代表TRD 的难治程度。

短少：该模型关于病程的区别根据没有给出充沛的解说，没有考虑强化医治，归入的临床要素也不全面。针对这些短少，又展开出了扩展版别荷兰郁闷症难治程度定量评价模型（DMTRD），对强化医治的类型和时刻做了具体规矩，添加了心思医治，归入了精力妨碍共病、心思社会应激、功用损害等要素，一起不再对病程进行区别。

现在 TRD 界说存在的短少

榜首，TRD 界说中需求的各种具体的医治信息临床上往往很难搜集，影响关于是否契合充沛医治条件的判别。

第二，现在 TRD 的界说首要针对急性期作用，较少注重作用未能长时间保持形成的医治失利，因而在模型中忽视了影响复燃/复发的高危要素。

第三，TRD 模型里还要侧重考虑医治依从性和耐受性。依从性的评价是其间的难点，不管是药物医治仍是心思医治，现在还短少牢靠、易用的办法。关于不能耐受足量的抗郁闷药物的状况，不应该以为是医治失利。

第四，病程对医治作用的影响很杂乱，郁闷症患者缓解的时机跟着病程的延伸逐步减低，不同病程导致的医治作用的差异在界说 TRD 患者时需注重。

第五，共病的存在使医治无效的判别变得愈加杂乱，例如人格妨碍、焦虑妨碍和缓慢痛苦等常见共病对立郁闷医治作用的影响存在不同。

第六，对医治缓解的希望会影响医治失利的判别，也能够说是医治无效的规范应怎么确认，假如希望任何剩余症状都不存在，那么 TRD 的发生率将十分高。

小结和展望

TRD 概念的提出，使得环绕这部分郁闷症患者临床需求的研讨得以展开，特别是为一些立异药物的研讨供给了便当。现在针对 TRD 还没有公认的界说，最常用的是既往 2 次足量、足阶段医治无效，现有的TRD模型还需求完善并验证其牢靠性，尚难以广泛用于辅导医疗实践。但不管怎样，TRD界说的中心一直都是怎么清晰“充沛医治”和“医治无效”这两个维度。

既往各研讨间 TRD 界说的不共同，降低了研讨结果间的可比性差，对深化了解 TRD 的病因和发病机制发生晦气影响，也约束了研讨结果的可推广性。只要环绕上面提出的问题，进一步把 TRD 的界说搞清楚，才能为临床医治、科学研讨以及方针拟定供给坚实的根底。往后首先要关于既往医治失利的次数和充沛医治的界说进行更深化的研讨，探究病程、共病等稠浊要素的影响，而且应树立规范化的评价东西来收集相关信息，也便于未来的临床运用。一起，跟着新的药物、心思医治、神经调控等干涉手法的呈现，TRD 的界说也需求不断演进以习惯新的改变。

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